13 de Setembro de 2018, Quinta-Feira, 07:00 às 08:20

A hepatotoxicidade por suplementos alimentares, fitoterápicos e insumos vegetais, atualmente faz parte da rotina do ambulatório de hepatologia. O reconhecimento dos sintomas e a caraterização do agente causador da injuria hepática são ferramentas importantes para o diagnóstico e seguimento do paciente. A discussão de o caso a seguir torna bastante ilustrativa estas considerações.

BCS, 43 anos, mulher, IMC 31, encaminhada para o ambulatório de hepatologia em 02/2016, com quadro de dor abdominal e astenia. AST 193 (ULN < 32), ALT 335 (ULN <31) FA 151 (ULN< 120) BT : 0,2. No último exame bioquímico realizado, da data de 02/2015, perfil hepático era normal. USG: Sem obstrução. Sorologias e autoanticorpos negativos. Da história médica pregressa, a paciente foi diagnosticada com Hanseníase Virchowiana em 2005, Atualmente em tratamento com os seguintes medicamentos: prednisona, talidomida, mirtazapina, clonazepam, amitriptilina, levomepromazina. Mantinha o hábito de se automedicar com omeprazol, tramadol, diclofenaco de potássio , Inflalax ® ( diclofenaco de sódio). Relatou que em 11/2015. Iniciou terapia para emagrecimento com os seguintes compostos: Seca Barriga® e Goji berry® .Da história social, relatou fazer uso de bebida alcoólica aos finais de semana.

Após suspensão da terapia para emagrecimento e mantendo o uso das demais medicações, em 08/ 2016 já apresentou perfil e função hepática normalizada.

Neste caso, embora a paciente apresente um IMC de 31, a manifestação de NASH geralmente não se apresenta com valores de ALT 5 vezes da normalidade, como descrito no caso. Deste modo deve-se pensar em outro agente causador deste quadro de hepatite aguda. Sabemos que alguns medicamentos podem induzir uma hepatite autoimune like, no entanto a paciente não apresenta marcadores positivos que corroborem com tal diagnóstico. Além disto, o dano hepatocelular parece ser compatível com DILI. Em relação ao tempo de recuperação do paciente, algumas drogas podem apresentar um quadro demorado de recuperação, podendo levar até 8 a 12 meses, para normalização do perfil e função hepática. A exclusão de outras etiologias virais é increscindível, dentre elas HVE, já existem trabalhos em população brasileira que 10% da população estudada, teve infecção por vírus E.

Alguns aspectos devem ser considerados, como a associação de fatores de risco nesta paciente, o que pode favorecer para o diagnóstico de DILI tais como: a ocorrência de esteatose, uso de álcool e a polifarmácia, neste caso, incluindo a necessidade do manejo terapêutico. Neste caso a presença do diclofenaco em duas apresentações farmacêuticas diferente é considerável neste caso, bem como a sua associação com DILI. Ao considerar a terapia utilizada para emagrecimento utilizada pela paciente, na composição dos compostos utilizados, a presença de espécies vegetais como: a Camellia sinensis, Citrus auramtium, Pnemus boldus, notadamente descritos na literatura como hepatotóxicos, aprsença das epigalocatecnicas na C. sinensis e da boldina no P. Boldus, bem como a relação temporal de retirada desta terapia e melhora do perfil hepático ,as custas da manutenção das demais medicações.

Como proposta terapêutica para esta paciente foi considerado somente a suspensão dos medicamentos que possivelmente estão mais implicados com o perfil da lesão hepática. A introdução de terapias com NAC, não foram consideradas relevantes e com baixa evidencia na literatura.